Ⅰ契約ケイヤク種別シュベツ　選択センタク欄ラン
一般イッパン社団シャダン法人ホウジン札幌サッポロ青年セイネン会議所カイギショ 年ネン　　　月ガツ　　　日ニチ １．個人契約
　　　　会議・委員会　宛
印紙インシ貼ハ付ツ欄ラン
　　　　　講師等出演依頼承ショウ諾ダク書ショ 200円
Ⅱ謝礼金シャレイキン等トウ内訳ウチワケ　金額キンガク入力ニュウリョク欄ラン
　一般イッパン社団シャダン法人ホウジン札幌サッポロ青年セイネン会議所カイギショよりの講演等の依頼につきまして、下記及び裏面記載の各条項を了知の上、承諾いたします。 １．個人コジン契約ケイヤク用ヨウ（３．その他タも含フクむ） 　 　
①源泉ゲンセン所得税ショトクゼイグロスアップ計算ケイサン（手取テドリ額ガクから支払シハライ金額キンガクを逆算ギャクサンする方法ホウホウ）
差引サシヒキ手取テド支給シキュウ額ガク 消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク 源泉ゲンセン所得ショトク税額ゼイガク 　
記 　 　 　 　
　 　
事業名 ②支払シハライ金額キンガクから手取テドり額ガクを計算ケイサンする方法ホウホウ 　
実施日 ２０１５年　　月　　日（　　）　　　　　　　　 消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク 差引サシヒキ手取テド支給シキュウ額ガク 源泉ゲンセン所得ショトク税額ゼイガク 　
時　間 　　　　：　　　　～　　　　：　　　　（　　　分間） 　 　 　 　
場　所
出演者名 テーマ［　　　　　　　　　　　　　] 2．法人ホウジン契約ケイヤク用ヨウ
　　 消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク
　講演等の形式 １．講演 ２．対談 ３．パネルディスカッション ４．その他(      　　　　　     ) 　
　契約の種別 １．個人契約
注チュウ！！
謝礼金等内訳 　 契約ケイヤク種別シュベツ、計算ケイサン方法ホウホウに応オウじた欄ランに金額キンガクを記入キニュウしてください。
ⅰ.謝礼金（消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク） 　 　 円 　 （うち消費税 　 円）　
（源泉所得税 　 円 (※１）
差引サシヒキ手取テド支給額シキュウガク 　 　 円 貼付ハリツケ収入シュウニュウ印紙インシ一覧イチラン表ヒョウ
支払シハライ金額キンガク 印紙税インシゼイ額ガク
ⅱ.交通費 　 　 円 0円 200円エン 未記載及び0円
１．謝礼に含む ２．別途手配 ３．実費立替（※２） 1円 非課税ヒカゼイ 1円以上エンイジョウ
10,000円 非課税ヒカゼイ １万円マンエン未満ミマン
ⅲ.宿泊費 　 　 円 10,000円 200円エン １万円エン以上イジョウ
１．謝礼に含む ２．別途手配 ３．実費立替（※２） 1,000,000円 200円エン １００万円以下マンエンイカ
1,000,001円 400円エン １００万円超マンエンチョウ
※１　個人契約の場合は原則として報酬ホウシュウの源泉所得税を徴収チョウシュウする必要ヒツヨウがあり、徴収チョウシュウした所得ショトク税は差引きの上、札幌サッポロＪＣから納付します。 2,000,000円 400円エン ２００万円以下マンエンイカ
※２　実費立替の場合は原則として事前に見積書、お支払時には領収書が必要となります。 2,000,001円 1,000円エン ２００万円超マンエンチョウ
　　　いずれも宛名は「一般社団法人札幌青年会議所イッパンシャダンホウジンサッポロセイネンカイギショ○○委員会」宛でお願いいたします。 3,000,000円 1,000円エン ３００万円以下マンエンイカ
3,000,001円 2,000円エン ３００万円超マンエンチョウ
支払総額（ⅰ+ⅱ+ⅲ） 5,000,000円 2,000円エン ５００万円以下マンエンイカ
　 　 円（源泉所得税を除く謝礼＋実費立替）
お支払口座　　
■金融機関名 　 　 　
■支店名 　 　 　
■　普通・当座　 ■口座番号 　
■口座名義人 　
支払予定日 ２０１５年ネン　　　月ガツ　　　日ニチ
注１　本件出演依頼に際し、一般イッパン社団シャダン法人ホウジン札幌サッポロ青年セイネン会議所カイギショにおいて作成した下記成果物の権
　　　利については、一般イッパン社団シャダン法人ホウジン札幌サッポロ青年セイネン会議所カイギショに帰属するものとしてその利用を承諾致しま
　　　す。
　(１)講演等出演に関する事前広報について、新聞、テレビ、ラジオ等の各種広告媒体並びに一
　　　般社団シャダン法人ホウジン札幌サッポロ青年セイネン会議所カイギショホームページ及び広報誌への指定を受けた写真の掲載　及
　　　び講演要旨、講師プロフィールの掲載
裏面ウラメンへ
講師等出演依頼承諾書　裏面ウラメン
　(２)講演中の講師の写真撮影
　(３)講演の録音、録画、及び他会場への同時中継、　並びに一般社団法人札幌青年会議所イッパンシャダンホウジンサッポロセイネンカイギショホー
　　　ムページ他、インターネットを利用した同時無償配信（但し、一般社団法人札幌青年会議所イッパンシャダンホウジンサッポロセイネンカイギショ
　　　が指定した者の利用も含む事とします）
　(４) 講演内容の文章化、または要旨の作成
　(５）文章化済み講演、要旨作成済み講演、または講師が講演にて自ら使用した資料、その他講
　　　演中撮影された写真につき、広報誌への掲載、複製、または貸与
　(６）前項（５）につき、一般社団法人札幌青年会議所イッパンシャダンホウジンサッポロセイネンカイギショホームページ他、インターネットを利用した
　　　無償配信（但し、一般社団法人札幌青年会議所イッパンシャダンホウジンサッポロセイネンカイギショが指定した者の利用も含む事とします）
　(７）録音・録画済みの講演（以下、単に録画物とする）、講師が講演にて自ら使用した資料、その
　　　他講演中撮影された写真の複製、及び無償での貸与
　(８) 録画物の無償上映、及び出演者が講演にて自ら使用した資料の視聴者あての複製、配布
　(９) 録画物、出演者が講演等にて自ら使用した資料、及び講演等で撮影した画像・動画につき、
　　　一般社団法人札幌青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した無償配信（ただし、
　　　一般社団法人札幌青年会議所が指定した者の利用も含む事とします）　
　(10) 一般社団法人札幌青年会議所イッパンシャダンホウジンサッポロセイネンカイギショホームページ他、インターネットを利用した各種配信につ
　　　　き、この配信期間については、２年間の配信とします。ただし、期間満了後、出演者（契約
　　　　者）より申し出がない限り、一般社団法人札幌青年会議所イッパンシャダンホウジンサッポロセイネンカイギショホームページ他、インターネッ
　　　　トを利用した配信を終了するまでの間、継続して公開することに異議ありません。
注２　出演者が講演等で使用した資料のみを利用する場合（文章化したもの、録音・録画、または
　　　録画物とあわせて利用しない場合）は、注１の規定と異なり、別途許諾を得るものとします。
　　　また、類型のなき利用態様については別途協議の上、利用の可否・対価等につき決するものと
　　　します。
注３　一般社団法人札幌青年会議所イッパンシャダンホウジンサッポロセイネンカイギショ（インターネットを利用する配信の場合は、一般社団法人札
　　　幌青年会議所の指定する者も含む）が、講演等の文章化・要旨の作成等を行うときには、事
　　　前に内容確認を行うものとします。なお、上記（３）中の一般社団法人札幌青年会議所イッパンシャダンホウジンサッポロセイネンカイギショが、指
　　　定した者は下記のとおりとします。
　　　　　Twitter         (http://twitter.com/)
　　　　　Mixiコミニティ  (http://mixi.jp/)
　　　　　Facebook        (http://www.facebook.com/)
　　　　　Youtube         (http://www.youtube.com/)
　　　　　Ustream         (http://www.ustream.tv/)
　　　　　e-みらせん      (http://www.e-mirasen.jp/)
　　　　　ニコニコ生放送ナマホウソウ  (http://live.nicovideo.jp/)
注４　本件、出演依頼の内諾にあたり、講演の内容が第三者の著作権、その他第三者の権利を
　　　侵害するものでないことを保証します。また、第三者が著作権等を有する著作物等を講演に
　　　おいて使用する場合は、事前にその内容を明らかにし、講師において当該許諾者の許諾を
　　　受けた上で講演を行うものとします。　
注５　講師より提供された個人情報については、一般社団法人札幌青年会議所イッパンシャダンホウジンサッポロセイネンカイギショ個人情報管理規
　　　程により、厳格に管理願います。
注チュウ６　本承諾書記載の事業ジギョウ実施ジッシ日３０日前マエを経過ケイカ後ノチの貴キ団体都合ツゴウによるキャンセルの場合バアイは、謝アヤマル
　　　礼金レイキン金キンの1０％相当額（源泉所得税額・消費税額を除く）を違約金として申し受けます。		 　
　 　 　
　 　
注７　同意できない条項がある場合は、二重線で削除のうえ、訂正印を押印ください。 　
出演者(契約者)
住所ジュウショ
　　　　　住所
署名ショメイ捺印ナツイン 　 印イン
　　　　　電話番号